[서식 1]

장학생 선발 신청서
지역구분	수도권( ), 부산( ), 광주( ), 대전충남( ), 제주( ), 대구경북( ), 전북( ), 전남( ), 울산( ), 경남( ), 기타( )
신 청 자 인적사항	성 명 (한 자)	(한글) (한자)							성 별		남 ㆍ 여
	주민등록 번 호				전 화 번 호		집) H․P)
	주 소
재학(입학)학교명	대 학 생	대학교 학과(부) 학년(학번: )
	고등학생	고등학교 학년(학과: )
보 호 자 인적사항	성 명		생년월일					직 업 (근무처)
	주 소					장학생과의 관 계
지급계좌	은 행 명 : 예 금 주 : 계좌번호 : (※ 장학생 및 보호자 명의의 예금통장만 가능)
상기 기재한 사항은 사실임을 확인하며, 재단법인 노무현재단 장학사업 시행규칙에 따라 장학생으로 선정 받고자 소정서류를 첨부하여 장학생으로 신청합니다. 2014년 1월 일 신청인(학생) 보 호 자 재단법인 사람사는세상 노무현재단 이사장 귀하